بيمه درمان شاخه اي از بيمه هاي اشخاص مي باشد و بصورت گروهي عرضه مي شود در بيمه گروهي درمان تكميلي ،‌پرداخت هزينه هاي بيمارستاني و جراحي ناشي از بيماري و حوادث احتمالي طبق شرايط بيمه نامه تعهد مي شود .

تأمين هزينه هاي درماني اغلب بصورت تأمين تكميلي خدمات درماني ارائه شده از سوي سازمان تأمين اجتماعي يا خدمات درماني و يا بصورت تأمين هزينه هاي عمده بيمارستاني و اعمال جراحي است . در اين نوع از بيمه ، بيمه گذار موظف است كه فهرست و مشخصات بيمه شدگان را تهيه كند و در اختيار بيمه گر قرار دهد تا بعنوان پيوست منضم به قرارداد ،‌ملاك ايفاي تعهد هاي طرف قرارداد ، قرار گيرد . اما در عمل گاهي بيمه گران از بيمه گذار مي خواهند كه هر متقاضي بيمه يك فرم پرسشنامه تندرستي تنظيم كند و اطلاعاتي درباره چگونگي وضع تندرستي خود را در اختيار بيمه گر قرار دهد .

موضوع بيمه

موضوع بيمه پرداخت هزينه هاي بيمارستاني و جراحي ناشي از بيماري و حوادث احتمالي طبق شرايط مقرر در اين بيمه نامه مي باشد.

1- حادثه : حادثه عبارت است از هر واقعه ناگهاني ناشي از يك عامل خارجي كه بدون قصد و اراده بيمه شده روي داده و موجب وارد آمدن صدمه جسمي به بيمه شده گردد.
2- بيماري : بيماري عبارت است از هرگونه عارضه جسمي و اختلال در اعمال طبيعي و جهاز مختلف بدن بر طبق تشخيص پزشك.

خطرات اصلی تحت پوشش :

هزينه هاي بيمارستاني و جراحي قابل پرداخت

1- هزينه هاي بيمارستاني ، درماني و جراحي طي دوران بستري در بيمارستان يا مراكز جراحي محدود.
2- هزينه هاي مربوط به ساير پوششهاي اضافي توافق شده در قرارداد با شرايط خصوصي.
3- هزينه آمبولانس و ساير فوريتهاي پزشكي در صورتيكه نهايتاً منجر به بستري شدن بيمه شده در بيمارستان گردد.

هزينه بيمارستاني و جراحي در موارد زير از شمول تعهد بيمه گر خارج مي باشد:

1- اعمال جراحي كه به منظور زيبائي انجام مي گيرد ، مگر اينكه ناشي از وقوع حوادث بيمه شده در طي مدت بيمه باشد.
2- عيوب مادرزادي كه قبل از انعقاد قرارداد بيمه مشخص بوده و بيمه گذار از آن مطلع شده باشد.
3- سقط جنين مگر در موارد ضروري با تشخيص پزشك.
4- ترك اعتياد.
5- خودكشي ، قتل و جنايت.
6- حوادث طبيعي مانند سيل ، زلزله و آتشفشان مگر اينكه در شرايط خصوصي به نحو ديگري توافق شده باشد.
7- جنگ ، شورش ، اغتشاش ، بلوا ، اعتصاب ، قيام ، آشوب ، كودتا و اقدامات احتياطي مقامات نظامي و انتظامي.
8- فعل و انفعالات هسته اي .
9- اتاق خصوصي و همراه مگر در موارد ضروري به تشخيص پزشك معالج.
10- بيماري رواني يا سايكوتيك : منظور از بيماري هاي سايكوتيك آن دسته از بيماري هاي است كه بيمار نسبت به بيماري خويش بينش نداشته باشد.
11- دندانپزشكي مگر جراحي فك به علت وقوع حادثه تحت پوشش.
12- زايمان براي فرزند چهارم و بيشتر
13- وسايل كمك توانبخشي از قبيل جوراب واريس ، لنز و سمعك ، شكم بند و لوازم بهداشتي و آرايشي كه جنبه داروئي ندارد.

خطرات اضافی مورد پوشش :

بيمه گذار با پرداخت حق بيمه اضافي مي تواند پوششهاي اضافي ديگري علاوه بر مورد مذكور در بالا را نيز تهيه كند پوشش اضافي ديگر افزايش سقف تعهدات براي اعمال جراحي مغز و اعصاب ، قلب ، پيوند كليه و مغز استخوان   مي باشد كه حداكثر تا دو برابر مبلغ تعهد ساليانه اوليه امكان پذير است . پوشش اضافي ديگر افزايش سقف تعهدات براي اعمال جراحي مغز و اعصاب ، قلب ، پيوند كليه و مغز استخوان مي باشد كه حداكثر تا دو برابر مبلغ تعهد ساليانه اوليه امكان پذير است .

ضمناً بيمه گذار مي تواند تحت عنوان هزينه هاي پارا كلينيكي براي موارد زير پوششهاي اضافي اخذ نمايد .

الف – جبران هزينه هاي  سونوگرافي،‌ماموگرافي،‌راديولوژي،انواع اسكن،انواع سي تي اسكن،انواع آندوسكوپي،ام آر آي،‌اكو كار ديوگرافي
ب -  جبران هزينه هاي مربوط به تست ورزش،‌نوار عضله،نوار عصب،نوار مغز،آنژيو گرافي چشم علاوه بر موارد فوق با سقف تعهد 5 درصد تعهد پايه با حق بيمه 6/0 در هزار در ماه
ج – هزينه هاي جراحيهاي مجاز سر پايي مانند شكستگي،گچ گيري،ختنه،بخيه،كرايوتراپي،اكسيزيون ليپوم،‌تخليه كيست و ليزر درماني

براي جبران هزينه هاي مربوط به رفع عيوب انكساري چشم نيز تا ميزان 3 ميليون ريال‌ با نرخ حق بيمه معادل 2/0 در هزار پوشش اضافي ديگري است كه عرضه مي گردد. و نيز هزينه تهيه اعضاي طبيعي بدن و حتي خطرات طبيعي (‌بجز زلزله )‌.

فرانشيز :‌ حداقل فرانشيز در كليه موارد بابت سهم بيمه گر اول معادل 30 درصد هزينه هاي درمان مورد تعهد است ولي اگر از مزاياي بيمه گر اول استفاده شده باشد فرانشيزي فوق قابليت تعديل دارد . و براي گروههاي كمتر از 1000 نفر هم 10 درصد فرانشيز.

تخفيفات :

با توجه به تعداد بيمه شدگان تخفيفات زير اعمال مي گردد .

1- از       4001 نفر             الي        20000 نفر                  5 درصد

2- از       20001 نفر           الي        000/100 نفر              10 درصد

3- از       100001 نفر         الي        000/500 نفر               15 درصد

4- از       5000001 نفر      به بالا                                      20 درصد  

اطلاعات بيشتر درباره این نوع بیمه و شرايط آن را، از نمايندگي ما بخواهيد. 

 تلفن:                           ۷۷۶۱۶۸۰۰ - ۰۲۱ (پنج خط)

فکس :                          ۷۷۶۱۶۲۱۲ - ۰۲۱

شبانه روزی :                    ۰۹۱۹۲۰۰۳۸۹۱